Monoposto Pendolare Monoposto Multiassi Monoposto Ala Rotante Monoposto Motoliante Biposto Pendolare Biposto Multiassi Biposto Ala Rotante Biposto Motoaliante *                                                      *( Campi Obbligatori )

Data scadenza assicurazione

  *

Nome e Cognome

  *

Residenza

Via                                                                   Nr. civico

Comune                                             C.A.P.

Provincia

e-mail

Telefono                          Telefono Cellulare

  *  *

Note:

Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.n.196/03
I dati personali vengono raccolti in conformità a quanto previsto dal D.Lgs.n. 196/03, sul "Codice in materia di protezione di dati personali".

I dati verranno trattati in modo manuale e/o elettronico, al solo fine di programmare la scadenza della dell'Assicurazione. I dati non potranno essere comunicati a ditte o imprese che effettuano, il trattamento dei dati presso di loro o che provvedono alla postalizzazione del materiale promozionale. Il conferimento dei dati personali non è obbligatorio e le conseguenze del mancato conferimento degli stessi consistono nell'impossibilità per l'organizzazione di inviare le informazioni di cui al presente modulo. Sulla base dei diritti previsti dall'art.7 del decreto sopra menzionato i dati potranno essere da Voi consultati, modificati, integrati o cancellati, scrivendoci.

Esprimo pertanto il consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati come sopra inseriti per le finalità indicate nell'informativa.

Esprimo il mio consenso al trattamento dei dati Non desidero che i miei dati vengano trattati in modo informatico